심장판막 클립 시술, 오늘부터 건강보험 — 4,000만 원이 140만 원 되는 사람과 안 되는 사람

• 「클립을 사용한 경피적 경도관 승모판 재건술」이 2026년 7월 31일부터 건강보험이 적용된다. 그동안은 비급여라 환자가 약 4,000만~5,000만 원을 전액 냈다.
• 보도자료가 든 「140만 원 수준」은 중증질환 산정특례가 적용돼 본인부담률이 5%가 되는 경우의 금액이다. 모두에게 해당되는 금액이 아니다.
• 환자 유형에 따라 선별급여로 본인부담률이 50% 또는 80%가 되는 경우도 있는데, 그때 얼마를 내는지는 보도자료에 금액으로 나오지 않는다.

보건복지부가 2026년 7월 30일 보도자료를 내고, 「클립을 사용한 경피적 경도관 승모판 재건술」에 7월 31일부터 건강보험을 적용한다고 밝혔다. 이름이 길지만 무엇을 하는 시술인지는 이름 안에 다 들어 있다. 가슴을 열지 않고(경피적) 관을 통해 들어가(경도관) 심장의 승모판을 클립으로 집어 고치는(재건술) 것이다.

승모판은 심장 왼쪽에서 피가 한 방향으로만 흐르게 막아 주는 문이다. 이 문이 제대로 닫히지 않으면 피가 뒤로 새는데, 이걸 승모판 폐쇄부전이라고 한다. 새는 양이 많아지면 심장이 같은 일을 하려고 더 많이 뛰어야 하고, 그 부담이 쌓인다.

원래 해결책은 수술이다. 그런데 나이가 많거나 다른 병이 겹쳐 수술 자체가 위험한 환자가 있다. 이번에 급여가 적용되는 시술은 그런 환자를 위한 것이다. 보도자료는 대상을 「수술이 불가능하거나 위험도가 높은 중증 승모판 폐쇄부전 환자」로 적었다.

그동안 이 환자들은 이 시술을 받으려면 「전액 본인부담으로 중재적 시술을 받았다」고 보도자료는 적었다. 비급여였기 때문이다. 7월 31일부터 그게 바뀐다.

보도자료에 나온 금액을 그대로 옮긴다. 비급여일 때는 약 4,000만~5,000만 원을 환자가 냈다. 급여가 되면 시술비 자체는 2,830만 원으로 정해진다. 보도자료는 이 값에 「상종기준, 치료재료 2,600만 원 포함」이라는 단서를 달았다.

즉 2,830만 원 중 2,600만 원이 치료재료 값이다. 클립이라는 재료가 이 시술 비용의 대부분을 차지한다는 뜻이고, 보도자료가 이 시술을 「고가 치료재료가 사용되며 난이도가 높아」라고 설명한 이유도 여기에 있다.

환자가 실제로 내는 돈은 이 2,830만 원에 본인부담률을 곱한 값이다. 그리고 그 부담률이 유형에 따라 갈린다 — 이게 이 발표에서 가장 주의해서 읽어야 하는 대목이다.

보도자료의 문장은 이렇다. 「비급여로 약 4,000만 원~5,000만 원을 환자가 부담했으나, 이번 급여 적용으로 환자가 내는 치료비 부담은 140만 원 수준으로 개선된다.」 이 문장만 읽으면 이 시술을 받는 모든 환자가 140만 원을 내는 것처럼 읽힌다.

그런데 같은 보도자료의 다른 자리에는 이렇게 적혀 있다. 「본인부담금 140만원(중증질환 산정특례 5%)」. 즉 140만 원은 본인부담률이 5%로 내려가는 경우의 금액이다. 2,830만 원의 5%를 계산하면 141만 5천 원이니 숫자가 맞는다.

그리고 보도자료는 모든 경우에 5%가 적용된다고 하지 않았다. 일차성 중 수술 위험도가 높은 환자는 선별급여 50%, 이차성 중 심방성(좌심방 확장)은 선별급여 80%라고 적혀 있다. 심실성(심실 기능장애)이 급여이면서 산정특례 5%다.

50%와 80%일 때 얼마를 내는지는 보도자료에 금액으로 나오지 않는다. 2,830만 원을 기준으로 단순 계산하면 각각 약 1,415만 원과 약 2,264만 원이 되지만, 이건 우리가 곱한 값이지 보도자료에 있는 숫자가 아니다. 실제로는 입원료 같은 다른 항목이 붙거나 병원 종별에 따라 달라질 수 있다.

정리하면 이렇다. 비급여 4,000만~5,000만 원이 급여로 바뀌는 것은 모든 대상 환자에게 해당된다. 하지만 그 결과가 140만 원인 사람은 산정특례 5%가 적용되는 경우이고, 50%나 80%가 적용되면 부담은 그보다 훨씬 크다. 자기가 어디에 해당되는지는 진료 과정에서 확인해야 한다.

이 구분은 보도자료에만 있는 게 아니다. 뉴시스도 같은 날 기사에서 「중증질환 산정특례, 본인부담율 5%」와 「수술 위험도가 높은 환자는 선별급여(본인부담율 50%)」, 「심방성은 선별급여(본인부담율 80%)」를 본문에 함께 적었다. 다만 그 기사의 제목은 「5000만원→140만원 경감」이다. 제목만 보고 넘기면 조건이 통째로 빠진 채 남는다.

보도자료가 밝힌 대상은 「수술이 불가능하거나 위험도가 높은 중증 승모판 폐쇄부전 환자」다. 즉 승모판이 새는 것만으로는 부족하고, 중증이면서 수술이 어렵다는 조건이 함께 붙는다.

승모판 폐쇄부전은 원인에 따라 둘로 나뉜다. 보도자료의 설명을 그대로 옮기면, 일차성은 승모판 자체에 이상이 생긴 것이고 이차성은 심장 기능에 이상이 생겨 승모판에서 역류가 나타나는 것이다. 앞에서 본 대로 본인부담률이 이 구분에 따라 갈리므로, 같은 시술을 받아도 내는 돈이 달라진다.

누가 받을지는 환자나 보호자가 정하는 게 아니다. 보도자료는 「심장통합진료」를 거쳐 결정한다고 적었다. 그 설명도 그대로 옮기면 「심장질환 관련 전문의 간 통합진료를 통해 내과적 시술 및 외과적 수술의 위험과 편익을 종합적으로 고려」해 환자에게 무엇이 나은지를 정하는 절차다.

즉 내과와 외과 전문의가 함께 보고, 시술이 나은지 수술이 나은지를 같이 판단한다는 뜻이다. 이 절차를 거치도록 정해 둔 것 자체가 조건의 일부다.

보도자료는 이번 결정의 배경으로 심장판막 쪽 시술이 건강보험에 들어온 선례를 함께 들었다. 다만 그 선례는 승모판이 아니라 대동맥판막 쪽 시술이므로, 같은 시술의 연혁이 아니라 비슷한 종류의 앞선 사례로 읽어야 한다.

보도자료는 승모판 폐쇄부전 환자 수를 「2025년 기준으로 2만 5천여 명으로 추정」이라고 적었다. 다만 이 숫자가 이번 시술의 대상자 수는 아니다. 대상이 되려면 중증이면서 수술이 어렵다는 조건을 함께 만족해야 하므로, 실제 대상은 이보다 적다. 뉴시스도 「지난해 기준 환자는 2만5000여명」으로 같은 값을 적었다.

보도자료에는 이번 급여 적용으로 몇 명이 혜택을 볼 것으로 보는지, 건강보험 재정이 얼마나 더 들어가는지를 밝힌 숫자는 없다. 그래서 이 발표만으로는 규모를 가늠하기 어렵다.

확실한 것은 한 사람 기준의 변화다. 전액 본인부담이던 것이 건강보험이 나누어 내는 항목이 됐고, 산정특례 대상이면 부담이 4,000만 원대에서 140만 원대로 내려간다. 한 사람에게는 큰 변화다.

• 선별급여 50%·80%일 때 환자가 실제로 내는 금액 — 보도자료에 금액으로 나오지 않는다.
• 병원 종별에 따른 차이 — 2,830만 원에 「상종기준」이라는 단서가 붙어 있는데, 다른 종별에서 얼마인지는 나오지 않는다.
• 이번 급여 적용의 대상자 수와 건강보험 재정 소요 — 숫자가 제시되지 않았다.
• 선별급여가 언제 재평가되는지 — 대동맥판막 쪽은 재평가로 조건이 바뀐 적이 있는데, 이번 건의 재평가 일정은 나오지 않았다.
• 시술을 하는 병원 목록 — 어디서 받을 수 있는지는 이 자료에 없다. 심장통합진료를 하는 곳에서 확인해야 한다.

이 글은 보건복지부가 2026년 7월 30일 배포한 보도자료 한 건을 정리한 것이다. 우리가 병원이나 건강보험공단에 따로 확인한 내용은 없다.

금액과 비율은 보도자료 표기를 그대로 옮겼다. 보도자료에 없는 값(50%·80%일 때의 금액)은 우리가 곱해 본 값임을 그 자리에 밝혔고, 실제 청구액과 다를 수 있다는 점도 함께 적었다.

이 글은 특정 병원이나 시술을 권하는 글이 아니고, 개인에게 무엇이 맞는지 판단해 주는 글도 아니다. 그건 진료로 정해진다. 제도가 무엇을 바꿨고 무엇을 밝히지 않았는지를 구분해 적는 데까지가 이 글의 목적이다.